3-86

الحُمَّى الرَّثَوِيَّة Rheumatic fever

الحُمَّى الرَّثَوِيَّة rheumatic fever الحادة تحصل بالأخص عند الأطفال بعمر 6 إلى 15 سنة كمضاعف لأخماج السبيل التنفسي العلوي , مثل التهاب البلعوم أو التهاب اللوزتين , مع سلالات محدثة للحُمَّى الرَّثَوِيَّة من المجموعة A من المكورات العقدية الحالة للدم نمط بيتا , المكورات العقدية المقيحة Streptococcus pyogenes . العوامل الممرضة في الحُمَّى الرَّثَوِيَّة غير معروفة , لكن قد تكون الآلية المناعية متورطة . قد تكون هناك فترة كمون بين 1 إلى 5 أسابيع بعد الخمج البدئي , قبل ظهور التظاهرات السريرية للحُمَّى الرَّثَوِيَّة . أهم هذه التظاهرات هي التهاب المفاصل , التهاب القلب , رقص chorea , حُمَامَى هامشية erythema marginatum , و عقيدات تحت الجلد . تلك التي تصيب القلب هي الأشد خطورة و سبب رئيسي للموت القلبي الوعائي عند الأطفال و الشبان في البلدان النامية . ترافقت الحُمَّى الرَّثَوِيَّة مع الفقر و الاكتظاظ و قد تناقصت بشكل درامي في البلدان المتقدمة , لكنها ما تزال مشكلة في الدول النامية . على أية حال , ظهرت طفرة في الثمانينات في الولايات المتحدة مع ورود تفشيات للحُمَّى الرَّثَوِيَّة عند الأطفال متوسطي الحال 1 و متطوعي الجيش 2 . زيادة إمراضية الأنماط المصلية للمكورات العقدية المقيحة قد تكون أسهمت في هذه الطفرة 3 . كذلك لوحظ ارتفاع نسب الحدوث عند السكان الأصليين في استراليا و نيوزيلندا 4 .

الإرشادات لتدبير و منع الحُمَّى الرَّثَوِيَّة نشرت من قبل مصادر تشمل جمعية القلب الأمريكية 5 (AHA) , منظمة الصحة العالمية 6 , و مجموعة خبراء من استراليا و نيوزيلندا 7 . يمكن منع الحُمَّى الرَّثَوِيَّة عادة عبر الوقاية الأولية , أي , عبر المعالجة الحازمة للمكورات العقدية لخمج السبيل التنفسي العلوي مع القضاء على المجموعة A من المكورات العقدية في الحلق . البنسيلين هو الدواء المختار , إما كحقنة عضلية مفردة من بنزاثين البنسيلين البنزيلي أو كبرنامج من الفينوكسي متيل بنسيلين عبر الفم لمدة 10 أيام . استعملت كذلك حقنة تحوي بنزاثين البنسيلين البنزيلي و بروكائين البنسلين البنزيلي عند الأطفال 5 . يمكن أن يُعطى الإريترومايسين للمرضى المتحسسين تجاه البنسيلين . ماكروليدات أخرى أو سيفالوسبورينات فموية يمكن أن تستعمل . للمزيد من التفاصيل حول معالجة وجع الحلق الناجم عن المكورات العقدية , انظر تحت التهاب البلعوم . فشل المعالجة أشيع بعد مضادات الجراثيم الفموية و في الولايات المتحدة يكون معظم المرضى حاملين للمكورات العقدية 5 . معالجة الحاملين المزمنين ليس ضرورياً عادة , لكن القضاء على الحمل البلعومي تحقق عبر حقنة بنزاثين البنسيلين البنزيلي مع الريفامبيسين عبر الفم لمدة 4 أيام 8 ؛ برنامج من 10 أيام من الكليندامايسين الفموي يمكن أن يكون فعال أيضاً 9 . الوقاية الأولية عريضة القاعدة في المجتمعات بدل الأفراد محل جدل و تتطلب تخطيط حريص , لكن و على سبيل المثال , استعمال الوقاية بالبنسيلين لم يضبط وباء التهاب اللوزتين الحاد المترافق مع العقديات المقيحة في مركز لاحتجاز القاصرين 10 . على أية حال , دراسة عند منتسبي الجيش أظهرت أن خمج المكورات العقدية المقيحة لا يمكن منعه في المجمعات المغلقة المكتظة إلا اذا تلقى الأفراد وقاية 11 .

اذا حصلت حُمَّى رثوية حادة , يجب إعطاء برنامج علاجي كامل من البنسيلين بدئياً , كما بالنسبة للمنع الأولي , للقضاء على المكورات العقدية مجموعة أ 5 . المعالجة بعدها تشمل الراحة في السرير و أدوية مضادة للالتهاب , عادة ستيروئيدات قشرية أو ساليسيلات , في محاولة لمنع التندب الصمامي (في القلب) . على أية حال , من غير الواضح فيما اذا كانت المعالجة المضادة للالتهاب لها أية تأثير على هكذا مشكلات طويلة الأمد 12 . الكاربامازبين أو الفالوبرات يمكن أن يعطوا للرقص الشديد و العصيب 7 . المنع الثانوي يستمر بعدها بوقاية مضادة للجراثيم طويلة الأمد بسبب الخطر العالي للهجمات المتكررة للحُمَّى الرَّثَوِيَّة بعد أخماج المكورات العقدية لأعلى السبيل التنفسي . البنسيلين , مرة أخرى , هو مضاد الجراثيم المفضل , حيث التوصيات المعتادة تقضي باستعمال حقنة عضلية من بنزاثين البنسيلين البنزيلي كل 4 أسابيع , على الرغم أن الحقن كل 3 أسابيع قد يكون مطلوباً حيث خطر عود الخمج أعلى 5-7 . هذه النصيحة تأثرت بتقارير لمعدلات عالية لعود الخمج مع برامج شهرية في هكذا حالات 13 . دراسة لمدة 12 سنة في تايوان 14 أكدت أن الوقاية باستعمال حقن بنزاثين البنسيلين البنزيلي كل 3 أسابيع أكثر فعالية من الحقن كل 4 أسابيع و جرت التوصية أنه يجب استعمال برنامج الحقن كل 3 أسابيع عند البالغين و الأطفال مع نوبات حديثة من الحُمَّى الرَّثَوِيَّة , بالأخص في البلدان النامية حيث التعرض للمكورات العقدية ما يزال عالياً . إضافة لذلك , دراسات الحرائك الدوائية أشارت إلى تراكيز مصلية منخفضة نسبياً من البنسيلين في الأسبوع الرابع بعد الحقن العضلي لبنزاثين البنسيلين البنزيلي 15,16 , على الرغم من الاستعمال الناجح لحقن شهرية عند معظم المرضى . على أية حال , الإرشادات في استراليا و نيوزيلندا اعتبرت أن برامج 4 أسابيع ملائمة لمعظم المرضى 7 . بصورة بديلة , يمكن إعطاء وقاية فموية باستعمال الفينوكسي متيل بنسيلين أو سلفاديازين , على الرغم أن المطاوعة , بهكذا فترة زمنية طويلة , قد تكون مشكلة 4,6,7 ؛ يقترح الإريترومايسين لمرضى نادرين لديهم أرج تجاه البنسيلين و السلفونأميدات . السلفونأميدات يجب ألا تستعمل للمنع الأولي لأنها لا تقضي على المكورات العقدية . مدة الوقاية الثانوية تعتمد على المرضى الإفراديين , لكن أولئك الذين ليس لديهم التهاب قلب رثوي يجب أن تستمر لديهم عادة لمدة أقلها 5 سنوات بعد آخر هجمة للحُمَّى الرَّثَوِيَّة 5,6 , و على الأقل حتى عمر 18 سنة أو بداية العشرينات . دراسة من تشيلي دعمت وجهة النظر هذه 17 . أولئك الذين حصل لديهم التهاب قلب رثوي لكن دون مرض صمامي مستديم ربما يجب أن يتلقوا الوقاية لمدة 10 سنوات 5 أو على الأقل حتى عمر 25 سنة 6 . بالنسبة لأولئك الذين لديهم التهاب قلب و مرض صمامي مستديم , يجب أن تستمر الوقاية على الأقل حتى عمر 40 سنة , أو أحياناً طيلة الحياة 5,6 . يبددو أن المخاوف من تفاعلات أرَجِيَّة شديدة تترافق مع الوقاية طويلة الأمد ببنزاثين البنسيلين البنزيلي ليس لها أساس 18 .

القاطنين مع المرضى المصابين بالحُمَّى الرَّثَوِيَّة و الذين هم أنفسهم لديهم زرع إيجابي للمكورات العقدية يجب أن يعالجوا 5 .

المرضى الذين لديهم مرض قلبي صمامي كنتيجة للحُمَّى الرَّثَوِيَّة لديهم خطر لتطور التهاب شِغَاف قلب خمجي و يمكن أن يتطلبوا وقاية مضادة للجراثيم قصيرة الأمد مناسبة إضافية عندما يخضعون لبعض للإجراءات السنية أو الجراحية (انظر التهاب شِغَاف القلب) .

1. Veasy LG, et al. Resurgence of acute rheumatic fever in the intermountain area of the United States. N Engl J Med 1987; 316: 421–7.

2. Wallace MR, et al. The return of acute rheumatic fever in young adults. JAMA 1989; 262: 2557–61.

3. Schwartz B, et al. Changing epidemiology of group A streptococcal infection in the USA. Lancet 1990; 336: 1167–71.

4. Cilliers AM. Rheumatic fever and its management. BMJ 2006; 333: 1153–6.

5. Dajani A, et al. Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals. Pediatrics 1995; 96: 758–64.

6. WHO. Rheumatic fever and rheumatic heart disease. WHO Tech Rep Ser 9232004. Also available at: http://www.who.int/ cardiovascular_diseases/resources/en/cvd_trs923.pdf (accessed 05/08/08)

7. Heart Foundation of Australia, Cardiac Society of Australia and New Zealand. Diagnosis and management of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease in Australia - an evidence-based review (issued June 2006). Available at: http://www.hear t foundat ion.org.au/document/NHF/ PP-590_Diagnosis-Management_ARF-RHD_Evidence-Based% 20Review_Sep06Update_FINAL.pdf (accessed 05/08/08)

8. Tanz RR, et al. Penicillin plus rifampin eradicates pharyngeal carriage of group A streptococci. J Pediatr 1985; 106: 876–80.

9. Tanz RR, et al. Clindamycin treatment of chronic pharyngeal carriage of group A streptococci. J Pediatr 1991; 119: 123–8.

10. Colling A, et al. Minimum amount of penicillin prophylaxis required to control Streptococcus pyogenes epidemic in closed community. BMJ 1982; 285: 95–6.

11. Gray GC, et al. Hyperendemic Streptococcus pyogenes infection despite prophylaxis with penicillin G benzathine. N Engl J Med 1991; 325: 92–7.

12. Cilliers AM, et al. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever. Available in The Cochrane Database of Systematic Reviews; Issue2. Chichester: John Wiley; 2003 (accessed 06/08/08).

13. Ayoub EM. Prophylaxis in patients with rheumatic fever: every three or every four weeks? J Pediatr 1989; 115: 89–91.

14. Lue H-C, et al. Long-term outcome of patients with rheumatic fever receiving benzathine penicillin G prophylaxis every three weeks versus every four weeks. J Pediatr 1994; 125: 812–16.

15. Kaplan EL, et al. Pharmacokinetics of benzathine penicillin G: serum levels during the 28 days after intramuscular injection of 1,200,000 units. J Pediatr 1989; 115: 146–50.

16. Meira ZMA, et al. Evaluation of secondary prophylactic schemes, based on benzathine penicillin G, for rheumatic fever in children. J Pediatr 1993; 123: 156–8.

17. Berrios X, et al. Discontinuing rheumatic fever prophylaxis in selected adolescents and young adults: a prospective study. Ann Intern Med 1993; 118: 401–6. Correction. ibid.; 119: 173.

18. International Rheumatic Fever Study Group. Allergic reactions to long-term benzathine penicillin prophylaxis for rheumatic fever. Lancet 1991; 337: 1308–10.

www.000webhost.com
السابق التالي